Фамилия/Имя/Отчество*

Путевка*

Номер группы*

Наименование программы*

Количество часов обучения*

Дата обучения*

Место работы*

Должность *

Стаж работы*

Дата Рождения*

Снилс*

Диплом об образовании*

Дата получения диплома и выдачи*

Сертификат

Паспортные данные*

E-mail*

Контактный телефон*

Рабочий телефон*

Путевка, оформленная медицинской организацией*

Диплом о среднем профессиональном медицинском образовании и приложение с оценками, заверенные медицинской организацией*

Трудовая книжка, заверенная медицинской организацией*

Диплом о профессиональной переподготовке или свидетельство или удостоверение о специализации, повышении квалификации по данной специальности, заверенные медицинской организацией*

Сертификат

Свидетельство о первичной аккредитации, заверенное медицинской организацией*

Снилс *

Документ о смене ФИО (если имеются разночтения в паспорте и дипломе), заверенный медицинской организацией*

Сертификат специалиста, выданный Росздравнадзором, заверенный медицинской организацией

Свидетельство о признании документа об образовании, выданное Рособрнадзором, заверенное медицинской организацией