1.Фамилия (обязательно)

2.Имя (обязательно)

3.Отчество (обязательно)

4.Путевка № (обязательно)

5.Наименование программы (обязательно)

6.№ группы (обязательно)

7.Количество часов обучения (обязательно)

8.Дата обучения (обязательно)

дата начала обучения
дата окончания обучения

9.Место работы (обязательно)

10.Должность (обязательно)

11.Стаж работы (обязательно)

12.Дата рождения (обязательно)

13.Снилс (обязательно)

14.Диплом об образовании (обязательно)

дата начала обучения
дата выдачи

15.Паспорт(обязательно)

16.Рабочий телефон (обязательно)

17.Мобильный телефон (обязательно)

18.Ваш e-mail (обязательно)

Сканы документов:   размер одного файла не должен превышать 2 Mb

19.Путевка, оформленная медицинской организацией (обязательно)

20.Диплом о среднем профессиональном медицинском образовании и приложение с оценками, заверенные медицинской организацией (обязательно)

21.Трудовая книжка, заверенная медицинской организацией (обязательно)

22.Диплом о профессиональной переподготовке или свидетельство или удостоверение о специализации, повышении квалификации по данной специальности, заверенные медицинской организацией

23.Свидетельство о первичной аккредитации, заверенное медицинской организацией (обязательно)

24.Снилс (обязательно)

25.Документ о смене ФИО (если имеются разночтения в паспорте и дипломе), заверенный медицинской организацией

Для граждан, получивших медицинское образование в иностранных государствах:

26.Сертификат специалиста, выданный Росздравнадзором, заверенный медицинской организацией

27.Свидетельство о признании документа об образовании, выданное Рособрнадзором, заверенное медицинской организацией

28.Согласен на обработку персональных данных (обязательно)
Согласие
29.Согласен на получение информационной рассылки колледжа (обязательно)
Согласие
30.Подтверждение о заполнении формы для групп 252 часа (обязательно) Внимание! При несовпадении количества часов обучения в путевке и регистрационной форме ваша регистрация будет аннулирована.
Подтверждаю